Zwracam się z prośbą o wydanie warunków przyłączenia do sieci wodociągowej/kanalizacyjnej dla nieruchomości położonej w:

miejscowości przy ul. nr. działka nr

Wnioskodawca / odbiorca usług oświadcza, że

jest właścicielem nieruchomości
nie jest właścicielem nieruchomości

Przeznaczenie wody na cele

bytowo-gospodarcze w ilości (m3/m-c)

przewidywana maksymalna ilość potrzebnej wody w ilości (m3/m-c)

Maksymalna przewidywana ilość odprowadzanych ścieków bytowo-gospodarczych

w ilości (m3/m-c)

Charakterystyka techniczna obiektu, do którego doprowadzona będzie woda, z którego odprowadzane będą ścieki:

powierzchnia działki (m2)

rodzaj budynku

powierzchnia użytkowa budynku (m2)

sposób przygotowania ciepłej wody

wyposażenie sanitarne budynku:
umywalka (szt.)

wanna (szt.)

natrysk (szt.)

zlewozmywak (szt.)

ubikacja (szt.)

inne

Obiekt będzie posiadał instalacje wewnętrzną zasilaną z urządzenia hydroforowego

tak
nie

Pożądane parametry ciśnienia w miejscu zabudowy wodomierza:

ciśnienie od (Mpa)

ciśnienie do (Mpa)

Proponowany termin rozpoczęcia poboru wody:

Proponowany termin odprowadzenia ścieków:

Załączniki

– Mapa sytuacyjno-wysokościowa w skali 1:1000 lub 1:500.
– Dokument określający stan prawny nieruchomości, której dotyczy wniosek.
– Odpis z właściwego rejestru wskazujący sposób reprezentacji podmiotu